ReInscription Poussins

Re-Inscription Poussins ( 2015 et 2016 )

Nom :

Prénom :

Date de naissance

E-mail :

Tél. :

Tél. Autre :

Souhait Poussins cours N 1 :

Souhait Poussins cours N 2 :

Numéro de licence :

Grade :

Poids :

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Certificat Médical ("Apte à la prartique du judo en compétition")

Droit à l'image (une photo du document signé suffit)

Règlement intérieur (une photo du document signé suffit)

Message :

jade@judo-jujitsu-etampes.fr

Complexe Sportif Michel Poirier, Avenue Henri Poirier 91150 Étampes France
01 64 94 39 33

Judo Associatif D'Etampes